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凝血課堂|婦產(chǎn)科凝[nínɡ[血項(xiàng)目[mù[臨床應(yīng)用[yònɡ[
婦產(chǎn)科凝[nínɡ[血項(xiàng)目[mù[臨床應(yīng)用[yònɡ[日期：2022-03-09
正常女[nǚ[性在妊娠及[jí[分娩期體內(nèi)凝血、抗[kànɡ[凝和纖溶功[ɡōnɡ[能均發(fā)生明顯改變，血[xuè[液中凝血酶[méi[、凝[nínɡ[血因子和纖維蛋白原含[hán[量增加，抗凝及纖溶[rónɡ[功能減弱，血液呈現(xiàn)高凝狀態(tài)或[huò[血栓前狀態[tài[(tài)，這一[yī[生理變化為產(chǎn)后快速[sù[有效止血提[tí[供了物質(zhì)基[jī[礎(chǔ)，但是在病[bìnɡ[理情況時(shí)尤[yóu[其是妊娠合[hé[并其它疾病[bìnɡ[時(shí)，這些生[shēnɡ[理變化的反[fǎn[應(yīng)將被促[cù[進(jìn)演化成妊[rèn[娠期某些出[chū[血——血栓形成性[xìnɡ[疾病。因此[cǐ[孕期進(jìn)行凝[nínɡ[血功能監(jiān)測(cè)，可早期[qī[發(fā)現(xiàn)孕產(chǎn)婦凝血功能[nénɡ[異常變化、血[xuè[栓與止血的[de[情況，對(duì)預(yù)防和搶救產(chǎn)科并發(fā)癥具有[yǒu[重要的意義。
孕產(chǎn)婦為什么要關(guān)注出凝血變化？
在孕[yùn[產(chǎn)婦死亡[wánɡ[的病因中產[chǎn[(chǎn)后大出血[xuè[、羊水栓[shuān[塞、肺栓塞[sāi[、血栓性的血[xuè[小板減少癥[zhēnɡ[、產(chǎn)褥感[ɡǎn[染排在了前五位。通過(guò)對(duì)孕產[chǎn[(chǎn)婦凝血功[ɡōnɡ[能的檢測(cè)可以[yǐ[有效預(yù)防孕產[chǎn[(chǎn)婦在分娩[miǎn[過(guò)程中出現[xiàn[(xiàn)產(chǎn)后大[dà[出血而導(dǎo)致[zhì[的急性DIC及血栓栓[shuān[塞性疾病的[de[發(fā)生提供科學[xué[(xué)的依據(jù)。
01產(chǎn)后[hòu[出血
產(chǎn)后出血是目[mù[前產(chǎn)科主要的并發(fā)癥及[jí[孕產(chǎn)婦死[sǐ[亡的主要原[yuán[因之一，其發(fā)生率占[zhàn[分娩總數(shù)2%-3%。引[yǐn[起產(chǎn)后出[chū[血的原因主要有子宮收[shōu[縮乏力、胎[tāi[盤(pán)因素、軟產(chǎn)道裂傷和凝血功能[nénɡ[障礙，其中[zhōnɡ[ 凝血功能[nénɡ[障礙引起的[de[出血常為難以控制的大[dà[量出血，也[yě[越來(lái)越受到[dào[婦產(chǎn)科醫(yī)生[shēnɡ[的高度重視。PT、APTT、TT、FIB是血漿凝[nínɡ[血因子常用[yònɡ[的篩選實(shí)驗(yàn)。
產(chǎn)后出血是目[mù[前產(chǎn)科主要的并發(fā)癥及[jí[孕產(chǎn)婦死[sǐ[亡的主要原[yuán[因之一，其發(fā)生率占[zhàn[分娩總數(shù)2%-3%。引[yǐn[起產(chǎn)后出[chū[血的原因主要有子宮收[shōu[縮乏力、胎[tāi[盤(pán)因素、軟產(chǎn)道裂傷和凝血功能[nénɡ[障礙，其中[zhōnɡ[ 凝血功能[nénɡ[障礙引起的[de[出血常為難以控制的大[dà[量出血，也[yě[越來(lái)越受到[dào[婦產(chǎn)科醫(yī)生[shēnɡ[的高度重視。PT、APTT、TT、FIB是血漿凝[nínɡ[血因子常用[yònɡ[的篩選實(shí)驗(yàn)。
02血栓性[xìnɡ[疾病
由于[yú[孕婦特殊的[de[生理特點(diǎn)，血[xuè[液呈高凝狀態(tài)且血流緩慢，高齡、高[ɡāo[危孕婦增多[duō[，妊娠婦[fù[女患血栓栓[shuān[塞性疾病的[de[風(fēng)險(xiǎn)是[shì[非妊娠婦女[nǚ[的4到5倍[bèi[，妊娠期血[xuè[栓事件大約80%發(fā)生于[yú[靜脈。血栓性疾病[bìnɡ[主要為下肢[zhī[深靜脈血栓[shuān[，血栓脫落導(dǎo)致的肺[fèi[栓塞死亡率[lǜ[高達(dá) 30%,對(duì)孕產(chǎn)婦的安全造[zào[成極大威脅，因此對(duì)靜脈血栓的早[zǎo[期識(shí)別及治[zhì[療至關(guān)重[zhònɡ[要。特別是[shì[并發(fā)產(chǎn)后出[chū[血或感染的[de[剖宮產(chǎn)術(shù)，或患者[zhě[同時(shí)合并如[rú[肥胖、高血[xuè[壓、自身免[miǎn[疫性疾病、心臟疾病、鐮狀細(xì)胞病、多[duō[胎妊娠、子癇前期等內(nèi)科合[hé[并癥或產(chǎn)科并發(fā)癥時(shí)靜脈血栓的發[fā[(fā)病[bìnɡ[風(fēng)險(xiǎn)大[dà[大增加。
由于[yú[孕婦特殊的[de[生理特點(diǎn)，血[xuè[液呈高凝狀態(tài)且血流緩慢，高齡、高[ɡāo[危孕婦增多[duō[，妊娠婦[fù[女患血栓栓[shuān[塞性疾病的[de[風(fēng)險(xiǎn)是[shì[非妊娠婦女[nǚ[的4到5倍[bèi[，妊娠期血[xuè[栓事件大約80%發(fā)生于[yú[靜脈。血栓性疾病[bìnɡ[主要為下肢[zhī[深靜脈血栓[shuān[，血栓脫落導(dǎo)致的肺[fèi[栓塞死亡率[lǜ[高達(dá) 30%,對(duì)孕產(chǎn)婦的安全造[zào[成極大威脅，因此對(duì)靜脈血栓的早[zǎo[期識(shí)別及治[zhì[療至關(guān)重[zhònɡ[要。特別是[shì[并發(fā)產(chǎn)后出[chū[血或感染的[de[剖宮產(chǎn)術(shù)，或患者[zhě[同時(shí)合并如[rú[肥胖、高血[xuè[壓、自身免[miǎn[疫性疾病、心臟疾病、鐮狀細(xì)胞病、多[duō[胎妊娠、子癇前期等內(nèi)科合[hé[并癥或產(chǎn)科并發(fā)癥時(shí)靜脈血栓的發[fā[(fā)病[bìnɡ[風(fēng)險(xiǎn)大[dà[大增加。
03彌散性[xìnɡ[血管內(nèi)凝血[xuè[(DIC)
妊娠[shēn[期婦女隨著[zhù[孕周的增加[jiā[，尤[yóu[其是妊娠后[hòu[期凝血因子[zǐ[II、IV、V、VII、IX、X等[děnɡ[均有所增加[jiā[，使孕婦血[xuè[液處于高凝[nínɡ[狀態(tài)，這一生[shēnɡ[理變化為產[chǎn[(chǎn)后快速有[yǒu[效止血提供[ɡònɡ[了物質(zhì)基礎(chǔ)，但也易導(dǎo)致產(chǎn)科DIC的發(fā)生。病理產(chǎn)科易并發(fā)DIC,是導(dǎo)致[zhì[產(chǎn)婦死亡[wánɡ[的主要原因[yīn[之一。日本[běn[的一項(xiàng)調(diào)査顯示[shì[婦產(chǎn)科DIC的發(fā)生率[lǜ[為 0.29%,病死[sǐ[率為38.9%。在我國(guó)統(tǒng)計(jì)的2471例DIC中，病理產(chǎn)科[kē[占24.81%左右，僅次于感染[rǎn[性DIC，居第二位。
妊娠[shēn[期婦女隨著[zhù[孕周的增加[jiā[，尤[yóu[其是妊娠后[hòu[期凝血因子[zǐ[II、IV、V、VII、IX、X等[děnɡ[均有所增加[jiā[，使孕婦血[xuè[液處于高凝[nínɡ[狀態(tài)，這一生[shēnɡ[理變化為產[chǎn[(chǎn)后快速有[yǒu[效止血提供[ɡònɡ[了物質(zhì)基礎(chǔ)，但也易導(dǎo)致產(chǎn)科DIC的發(fā)生。病理產(chǎn)科易并發(fā)DIC,是導(dǎo)致[zhì[產(chǎn)婦死亡[wánɡ[的主要原因[yīn[之一。日本[běn[的一項(xiàng)調(diào)査顯示[shì[婦產(chǎn)科DIC的發(fā)生率[lǜ[為 0.29%,病死[sǐ[率為38.9%。在我國(guó)統(tǒng)計(jì)的2471例DIC中，病理產(chǎn)科[kē[占24.81%左右，僅次于感染[rǎn[性DIC，居第二位。
產(chǎn)科[kē[DIC可發[fā[(fā)生[shēnɡ[于正；虍惓５娜焉锖笃凇[sōnɡ[⒎置淦诨虍[hǔ[a(chǎn)后某一[yī[短暫的時(shí)期[qī[，主要誘發(fā)原因[yīn[?yàn)檠蛩ㄈ⑻ケP(pán)早剝、死胎滯留[liú[與妊娠高血[xuè[壓綜合征(先兆子癇與子癇)，急性[xìnɡ[圍產(chǎn)期出[chū[血(子宮收[shōu[縮乏力、宮[ɡōnɡ[頸陰道撕裂[liè[、子宮破裂[liè[)、膿毒性流[liú[產(chǎn)和宮內(nèi)感染、妊娠期[qī[急性脂肪肝[ɡān[，其它如感[ɡǎn[染性流產(chǎn)等亦可發(fā)生DIC。而對(duì)于DIC的[de[實(shí)驗(yàn)室檢測[cè[(cè)指[zhǐ[標(biāo)主要包[bāo[括：
回[huí[顧性研究發[fā[(fā)現[xiàn[(xiàn)，在已確診的82例[lì[DIC患者[zhě[中，D-二聚體本身的診斷效率可達(dá)80%,如果聯(lián)合D-二[èr[聚體和FDP進(jìn)行診斷效率更高，可達(dá)95%。因D-二[èr[聚體和FDP可以提供[ɡònɡ[快速、特異的診斷指標(biāo)，D-二聚[jù[體能夠在一[yī[定程度上反[fǎn[映DIC的[de[嚴(yán)重程度，F(xiàn)DP可以用[yònɡ[于診斷確定[dìnɡ[后病情發(fā)展的[de[監(jiān)測(cè)，抗[kànɡ[凝血酶(AT)則有助[zhù[于了解疾病[bìnɡ[的嚴(yán)重程度[dù[和肝素治療[liáo[的有效性，凝血四[sì[項(xiàng)聯(lián)合D-二聚[jù[體、FDP和AT檢[jiǎn[測(cè)已成為診斷DIC的最[zuì[佳且有效的[de[指標(biāo)。在[zài[DIC預(yù)防、治療、監(jiān)測(cè)過(guò)程中[zhōnɡ[具有重要意[yì[義。
04易栓癥[zhēnɡ[
易[yì[栓癥是妊娠[shēn[期VTE的[de[第二大危險(xiǎn)因素，是[shì[反復(fù)流產(chǎn)、不孕不[bù[育的原因之[zhī[一。妊娠期[qī[、產(chǎn)后VTE患者中，20%-50%存在易[yì[栓癥，而獲得[dé[性、遺傳性[xìnɡ[易栓癥均增[zēnɡ[加了妊娠期[qī[VTE的發[fā[(fā)生[shēnɡ[風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于漢族人群[qún[而言，50%的易栓癥[zhēnɡ[是因?yàn)榭鼓鞍[ān[椎娜狈Χ鴮?dǎo)致的，抗凝蛋白包[bāo[括PC、PS、AT，所以[yǐ[在我們國(guó)家[jiā[易栓癥檢測[cè[(cè)推[tuī[薦的是PC、PS、AT，而[ér[AT是最主要的生理性[xìnɡ[血漿抗凝物[wù[質(zhì)，占體內(nèi)抗凝系統(tǒng)70-80%的生理性[xìnɡ[抗凝作用。排除易[yì[栓癥可以預(yù)防靜脈血栓的[de[發(fā)生，查找反[fǎn[復(fù)流產(chǎn)及不[bù[孕不育的原[yuán[因。
易[yì[栓癥是妊娠[shēn[期VTE的[de[第二大危險(xiǎn)因素，是[shì[反復(fù)流產(chǎn)、不孕不[bù[育的原因之[zhī[一。妊娠期[qī[、產(chǎn)后VTE患者中，20%-50%存在易[yì[栓癥，而獲得[dé[性、遺傳性[xìnɡ[易栓癥均增[zēnɡ[加了妊娠期[qī[VTE的發[fā[(fā)生[shēnɡ[風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于漢族人群[qún[而言，50%的易栓癥[zhēnɡ[是因?yàn)榭鼓鞍[ān[椎娜狈Χ鴮?dǎo)致的，抗凝蛋白包[bāo[括PC、PS、AT，所以[yǐ[在我們國(guó)家[jiā[易栓癥檢測[cè[(cè)推[tuī[薦的是PC、PS、AT，而[ér[AT是最主要的生理性[xìnɡ[血漿抗凝物[wù[質(zhì)，占體內(nèi)抗凝系統(tǒng)70-80%的生理性[xìnɡ[抗凝作用。排除易[yì[栓癥可以預(yù)防靜脈血栓的[de[發(fā)生，查找反[fǎn[復(fù)流產(chǎn)及不[bù[孕不育的原[yuán[因。
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